Διάγνωση υπογονιμότητας σε «καθ’ έξιν» αποβολές

Διάγνωση υπογονιμότητας σε «καθ’ έξιν» αποβολές

Toυ Δρ. Ιωάννη Τολιόπουλου, Μοριακού Βιολόγου, Φυσιολόγου, βιοανοσολόγου αναπαραγωγικής ιατρικής

Στη σημερινή εποχή παρατηρείται μεγάλη αύξηση αποβολών στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και επίσης αρκετές αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης.   

Οι λόγοι, συνήθως, είναι πολυπαραγοντικοί. Από τις μέχρι τώρα μελέτες ως πιθανότερα αίτια αναφέρονται γενετικοί παράγοντες, ανατομικοί, ορμονικοί, περιβαλλοντικοί, ανοσολογικοί, μολυσματικοί που μπορεί να ευθύνονται στο 60% των περιπτώσεων, και επίσης ανεξήγητοι που φτάνουν το 40% και δεν έχουν επισημανθεί, μέχρι σήμερα, από την επιστημονική κοινότητα. 
Ο όρος «καθ’ έξιν» αποβολή σημαίνει τουλάχιστον δύο ή περισσότερες κλινικά ανιχνεύσιμες αποβολές, μέχρι την 20η εβδομάδα της κύησης1.  

Ο ερχομός της εξωσωματικής γονιμοποίησης πριν τριάντα χρόνια προώθησε το επίπεδο της Αναπαραγωγικής Ιατρικής, όμως ακόμα και σήμερα παραμένει μια διαδικασία που απαιτεί ψυχολογία, οικονομική ευημερία και σωματική αντοχή, διότι, συνήθως, δεν επιτυγχάνεται πάντα με την πρώτη προσπάθεια. Επίσης, η επιτυχία της σύλληψης με IVF δεν είναι εγγυημένη 100% σε υπογόνιμα ζευγάρια, ακόμα και με επαναλαμβανόμενες προσπάθειες, με αποτέλεσμα την παύση των προσπαθειών της διαδικασίας2.  

Γι’ αυτό η επιστημονική κοινότητα προχώρησε σε εξειδικευμένες εξετάσεις για καλύτερη πρόληψη των αποβολών, για μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση. 
Μερικοί από τους σημαντικούς βιολογικούς δείκτες που είναι απαραίτητοι για έλεγχο, είναι το DNA των σπερματοζωαρίων, τα 21 αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (Apa), η διαφοροποίηση και ποσοτικοποίηση των δεικτών CD 56, CD 69, CD 94, o έλεγχος της εμβρυοτοξικότητας (ΕΤΑ) και ο έλεγχος της λειτουργικής δράσης των ΝΚ λεμφοκυττάρων.

Έλεγχος DNA σπερματοζωαρίων

Ο έλεγχος του DNA των σπερματοζωαρίων υποδεικνύει ότι η ποιότητα του ανδρικού σπέρματος επηρεάζει όχι μόνο την πιθανότητα γονιμοποίησης του ωαρίου αλλά και την ανάπτυξη του εμβρύου. Στον άνθρωπο έχει βρεθεί ότι το κατακερματισμένο γενετικό υλικό του σπέρματος επηρεάζει τις διαδοχικές διαιρέσεις του εμβρύου κατά τη διαδικασία δημιουργίας της βλαστοκύστης και της εμφύτευσης.   

Ο συγκεκριμένος δείκτης θεωρείται σημαντικός, διότι προσδιορίζεται με ακρίβεια η ζημιά που υπέστη το DNA του σπέρματος και αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως δείκτης του κατακερματισμένου DNA.  
Ο μηχανισμός με τον οποίο καταστρέφεται το DNA του σπέρματος και επηρεάζει την εγκυμοσύνη δεν είναι ακόμη γνωστός. 
Πότε πρέπει οι άνδρες να ερευνούν το γενετικό υλικό του σπέρματός τους; 
Όταν παρατηρείται στις συντρόφους χαμηλή ποιότητα του εμβρύου μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF), ανεξήγητη υπογονιμότητα, αποτυχία εμφύτευσης μετά από IVF και «καθ’έξιν αποβολές»3.    

Το κατακερματισμένο DNA ενός σπερματοζωαρίου που γονιμοποιεί το θηλυκό ωάριο, μπορεί να επηρεάσει δραματικά την εμβρυική ανάπτυξη ή ακόμα γενικότερα την υγεία της επόμενης γενιάς. 
Η μικρογονιμοποίηση δίνει τη δυνατότητα στα ζευγάρια, τα οποία αντιμετωπίζουν πρόβλημα με ασθενές σπέρμα σε ποιότητα και αριθμό σπερματοζωαρίων, να αποκτήσουν παιδί σε ποσοστά εξίσου υψηλά όπως και με την κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση. Είναι, επίσης, πολύ αποτελεσματική στις περιπτώσεις που το σπέρμα δεν έχει την ικανότητα να διαπεράσει την μεμβράνη του ωαρίου. 
Η μέθοδος της μικρογονιμοποίησης (ICSI) προτείνεται και στα ζευγάρια που έχουν ήδη δοκιμάσει μερικές προσπάθειες κλασσικής εξωσωματικής γονιμοποίησης χωρίς επιτυχία3.

΄Ελεγχος αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων

Ο έλεγχος των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (Apa) είναι πολύ σημαντικός για τις γυναίκες που συμμετείχαν σε αποτυχημένες αναπαραγωγικές διαδικασίες. 
Τα φωσφολιπίδια είναι μόρια που φυσιολογικά βρίσκονται σε πολλά μέρη του σώματός μας αλλά και στον πλακούντα. 
Στον πλακούντα (τα φωσφολιπίδια) λειτουργούν σαν συγκολλητικά μόρια μεταξύ των κυττάρων του και παίζουν σημαντικό ρόλο στη φυσιολογική του ανάπτυξη. Αντίθετα, όταν υπάρχουν αντισώματα, ειδικά εναντίον των φωσφολιπιδίων του πλακούντα, τότε αυτός αφ’ ενός αποδιοργανώνεται και χάνει τους λειτουργικούς του στόχους και αφ’ ετέρου είναι δυνατόν να συμβούν θρομβώσεις των αγγείων του που τρέφουν το κύημα. Η τελική επίπτωση αυτών των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στο κύημα είναι ο θάνατος του κυήματος ή και η απόρριψή του. 
Επιπλέον, όταν υπάρχουν αντισώματα γενικώς, έναντι των φωσφολιπιδίων τότε (πέρα των αρνητικών επιπτώσεων εναντίον του πλακούντα και του εμβρύου) είναι δυνατόν και η ίδια η γυναίκα που τα κυκλοφορεί στο αίμα της να υποστεί θρομβώσεις των αγγείων της, όπως και άλλες αρνητικές επιπτώσεις στον οργανισμό της. 
Στον γενικό πληθυσμό υπάρχει ένα ποσοστό γυναικών που έχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Αυτά τα αντισώματα είτε εντάσσονται στο πλαίσιο κάποιων παθολογικών καταστάσεων που οδηγούν στην δημιουργία τους (π.χ. πρωτοπαθές αντιφωσφολιδικό σύνδρομο, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοπάθειες κ.λπ.), είτε δημιουργούνται μετά από προηγούμενη απώλεια εμβρύου. 

Δείκτες με προγνωστική αξία

Οι δείκτες CD 56, CD 69, CD 94 έχουν προγνωστική αξία και για τις «καθ’έξιν αποβολές» και για την εξωσωματική γονιμοποίηση. 
Τα ΝΚ - κύτταρα σε φυσιολογικές ποσότητες εντοπίζονται στο φθαρτό (ενδομήτριο) στη διάρκεια μιας φυσιολογικής κύησης και στόχο έχουν να ελέγχουν την υπέρμετρη διείσδυση του πλακούντα στο τοίχωμα της μήτρας. 
Πέραν αυτής της ειδικής δράσης, αυτά τα κύτταρα εξυπηρετούν και άλλες γενικές λειτουργίες του ανοσολογικού συστήματος, όπως για παράδειγμα συμμετέχουν στην άμυνα του οργανισμού έναντι ιώσεων και νεοπλασματικών όγκων.
Αντίθετα, εάν τα ΝΚ - κύτταρα στο ενδομήτριο είναι σε μεγάλες ποσότητες (>10%) και επιπλέον είναι και ενεργοποιημένα, τότε, αντί να ωφελήσουν την κύηση είναι δυνατόν να επιτεθούν με φονικότητα στα κύτταρα του πλακούντα και να τα καταστρέψουν.  

Έλεγχος της εμβρυοτοξικότητας

Εξίσου σημαντικός είναι και o έλεγχος της εμβρυοτοξικότητας (ΕΤΑ), με τον οποίο προσδιορίζονται οι εμβρυοτοξίνες σε γυναίκες που παρουσιάζουν προβλήματα αναπαραγωγής. 
Μελέτες έχουν δείξει ότι η εμβρυοτοξική δράση σε γυναίκες που τυγχάνει να έχουν «καθ’ έξιν αποβολές», φθάνει το 10-15% και σε αυτές που είχαν αποτυχημένη εξωσωματική γονιμοποίηση το ποσοστό είναι από 20-25%.  
Οι εμβρυοτοξικοί παράγοντες έχουν αναφερθεί, συνήθως, σε γυναίκες που είχαν ανεξήγητη υπογονιμότητα ή που σχετίζονταν με ενδομητρίωση. Όλες οι γυναίκες που αντιμετωπίζουν ανεξήγητη υπογονιμότητα, αποτυχία εμφύτευσης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, υπογονιμότητα που συνδέεται με την ενδομητρίωση,  δύο ή περισσότερες συνεχόμενες απώλειες της εγκυμοσύνης θα έπρεπε να ελέγχονται για την παρουσία των εμβρυοτοξινών στον ορό τους. 

Λειτουργική-κυτταροτοξική δράση ΝΚ λεμφοκυττάρων 

Tέλος, ένας σπουδαίος βιολογικός δείκτης που θα πρέπει οπωσδήποτε να ελέγχεται σε γυναίκες, πριν αλλά και κατά τη διάρκεια της κύησης, είναι η λειτουργική-κυτταροτοξική δράση των ΝΚ λεμφοκυττάρων. 
Σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν έχει παρατηρηθεί αυξημένη κυτταροτοξική δράση των ΝΚ λεμφοκυττάρων στο ενδομήτριο, σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε εξωσωματική γονιμοποίηση και είχαν ως αποτέλεσμα αποβολές ή αποτυχημένη σύλληψη4. 

Συμπέρασμα

Οι παραπάνω ανοσολογικοί βιολογικοί δείκτες είναι σημαντικοί στην πρόληψη για τις αποβολές αλλά και για την αποφυγή αποτυχημένων εξωσωματικών γονιμοποιήσεων. Επίσης, για το επιτυχημένο και ασφαλές αποτέλεσμα το μεγαλύτερο ρόλο τον παίζει ο σωστά καταρτισμένος και ενημερωμένος θεράπων ιατρός που θα κατευθύνει το ζευγάρι να πάρει τις σωστές αποφάσεις, για να φέρει επιτυχώς στη ζωή την επόμενη γενεά.

Βιβλιογραφία

1. Germeyer A, von Wolff M, Jauckus J, Strowitzki T, Sharma T, Grazul-Bilska AT. Changes in cell proliferation, but not in vascularisation are characteristic for human endometrium in different reproductive failures–a pilot study.
Reprod Biol Endocrinol. 2010 Jun 21;8:67.
2. Pearson KR, Hauser R, Cramer DW, Missmer SA. Point of failure as a predictor of in vitro fertilization treatment discontinuation. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4 Suppl):1483-5.
3. Evenson DP, Larson KL, Jost LK. Sperm chromatin structure assay: it’s clinical use for detecting sperm DNA fragmentation in male infertility and comparisons with other techniques. J Androl 2002; 23:25-42.
4. Coulam CB, Roussev RG. Correlation of NK cell activation and inhibition markers with NK cytotoxicity among women experiencing immunologic implantation failure after IVF and embryo transfer. J Assist Reprod Genet 2003;20:57-61.

Εγγραφείτε στο newsletter μας

Ενημερωθείτε πρώτοι για τα τελευταία νέα, αποκλειστικά ρεπορταζ και ειδήσεις απο όλο τον κόσμο