Προσεγγίζοντας την χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Προσεγγίζοντας την χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

του Αλέξανδρου Κωνσταντινίδη* 

Με τον όρο Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια ΧΑΠ - Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) περιγράφεται μία κοινή νόσος, η οποία μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί. Χαρακτηρίζεται από εμμένουσα απόφραξη των αεροφόρων οδών (βρόγχων) συνήθως προοδευτικά επιδεινούμενη, η οποία οφείλεται σε χρόνια φλεγμονή των πνευμόνων ως αποτέλεσμα εισπνοής τοξικών αερίων και σωματιδίων. Η  εισπνοή του καπνού του τσιγάρου (καπνιστική συνήθεια), η καύση βιομάζας και πολλοί άλλοι παράγοντες οδηγούν στην ανάπτυξη της φλεγμονώδους διεργασίας στους αεραγωγούς οι οποίοι εξελισσόμενοι καταλήγει σε ΧΑΠ. Η ως άνω διαδικασία μπορεί να προκαλέσει είτε δομικές βλάβες στο πνευμονικό παρέγχυμα (εμφύσημα), είτε μόνιμη απόφραξη των αεραγωγών (small airway disease) είτε και τα δύο. Έτσι δημιουργείτε περιορισμός της εκπνευστικής ροής (flow limitation) , παγίδευση αέρα (air trapping) με κλινική έκφραση το αίσθημα δύσπνοιας αλλά και άλλα συμπτώματα που συναντούμε στη  ΧΑΠ. 

Η επίπτωση της ΧΑΠ στην Ελλάδα, είναι γύρω στο 8,4% του πληθυσμού, περίπου δηλαδή 600.000 Έλληνες πάσχουν και οι 300.000 από αυτούς δε το γνωρίζουν. Παγκοσμίως η ΧΑΠ αποτελούσε το 1990 την 6 αιτία θανάτου η οποία υπολογίζεται το 2030 να γίνει η 4η αιτία θανάτου. Ετησίως για την Ευρώπη το κόστος του νοσήματος υπολογίζεται σε 38,6 δισεκατομμύρια ευρώ ενώ για τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ) το συνολικό κόστος της νόσου είναι στα 50  δις. $. Είναι προφανές λοιπόν από τα παραπάνω, ότι η νόσος καλπάζει και δημιουργεί τεράστιο ανθρώπινο και οικονομικό κόστος, που τα επόμενα χρόνια θα γίνει δυσβάστακτο. Για τη χώρα μας δεν υπάρχουν οικονομικά στοιχεία γύρω από τη νόσο, ο όγκος όμως των περιστατικών μας «αναγκάζει να λάβουμε τα μέτρα μας». 

Αν λοιπόν περίπου 300.000 συνάνθρωποι μας νοσούν από ΧΑΠ αλλά δε το γνωρίζουν, γίνεται προφανές πως  με αφετηρία τις πρωτοβάθμιες δομές υγείας πρέπει να ξεκινήσουν, με πρώτο στόχο, προγράμματα ανάδειξης και πρόληψης της νόσου. Με καθοδήγηση πνευμονολόγου,  πρέπει να εφαρμόζεται σπιρομετρικός έλεγχος (καμπύλη ροής όγκου – flow volume) σε άτομα άνω των 40 ετών και  με καπνιστική συνήθεια περίπου ένα πακέτο την ημέρα για 20 έτη. Άλλωστε και στη χώρα μας η πρώτη αιτία ανάπτυξης ΧΑΠ είναι η καπνιστική συνήθεια. Αναδεικνύουμε έτσι τους νοσούντες και τους αντιμετωπίζουμε τη νόσο. Αυτό όμως δεν αρκεί, εάν παραμείνουμε “αδρανείς” όπως μέχρι σήμερα είναι πιθανό η επίπτωση της ΧΑΠ στη χώρα να αυξηθεί κατά πολύ. Άρα ενημέρωση, ενημέρωση, ενημέρωση στις οικογένειες στους μαθητές στα σχολεία, για να δοθεί το μήνυμα δεν καπνίζω αγαπώ τη ζωή. Δεύτερος λοιπόν και κατά πολύ σημαντικότερος στόχος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας είναι η ενημέρωση των γονέων, παιδιών, δασκάλων για να μην αρχίσουν τα παιδιά μας το τσιγάρο. Τρίτος στόχος  πρόγραμμα διακοπής καπνίσματος σε αυτούς που αποφασίζουν να διακόψουν το τσιγάρο αλλά δεν τα καταφέρνουν μόνοι τους. 

Η διάγνωση της νόσου πρέπει να πιθανολογείται σε όσους εμφανίζουν δύσπνοια, έχουν χρόνιο βήχα, (περισσότερο από 3 μήνες το χρόνο) με ή χωρίς πτύελα, και οι οποίοι εκτίθενται σε παράγοντες κινδύνου: κάπνισμα, εισπνοή καπνού απότοκο οικιακής χρήσης, εισπνοή χημικών, κόνεων (από επαγγελματική έκθεση). Ο σπιρομετρικός έλεγχος επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση, έτσι η παρουσία προ βρογχοδιαστολής FEV1 / FEC < 0,70 αποδεικνύει την παρουσία της εμμένουσας απόφραξης των αεραγωγών. Η εξέταση είναι απλή ανώδυνη και απαιτεί λίγα δευτερόλεπτα να πραγματοποιηθεί. Εκτός από το σπιρομετρικό έλεγχο θέση στη διάγνωση της ΧΑΠ έχουν και άλλες εξετάσεις όπως η ακτινογραφία α/α θώρακος (F+P), Ο έλεγχος της διαχυτικής ικανότητας ως προς το μονοξείδιο του άνθρακα (CO), η αξονική τομογραφία θώρακος (CT-HR), ο πλήρης λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής με μέτρηση του υπολειπόμενου όγκου (RV), της ολικής αναπνευστικής χωρητικότητας(TLC), τα αέρια αρτηριακού αίματος, η καλλιέργεια πτυέλων κτλ. Τα ανωτέρω μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για τη διαφοροδιάγνωση νοσημάτων, που προκαλούν χρόνιο βήχα όπως η ΧΑΠ τέτοια είναι: το βρογχικό άσθμα, ο καρκίνος του πνεύμονα, η φυματίωση, οι βρογχιεκτασίες η αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, οι διάμεσες πνευμονοπάθειες, η κυστική ίνωση, ο ιδιοπαθείς (άγνωστής αιτιολογίας) βήχας, η χρόνια αλλεργική ρινίτιδα, το σύνδρομο αντίστασης των ανωτέρων αεραγωγών (upper airway cough Syndrome) γνωστό παλαιότερα με τον όρο σύνδρομο οπισθορρινική έκκριση, η γαστροοισογαφική παλινδρόμηση, φάρμακα όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου. 

Η ΧΑΠ κατατάσσεται σε 4 στάδια. Στάδιο Ι ήπιο, Στάδιο ΙΙ μέτριας βαρύτητας, Στάδιο ΙΙΙ σοβαρό, Στάδιο IV πολύ σοβαρό. Με βάση τις αναθεωρημένες οδηγίες της The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2014). Η κατάταξη ανά στάδιο περιλαμβάνει πλέον εκτός από το σπιρομετρικό έλεγχο ερωτηματολόγιο για τη διαπίστωση του μεγέθους της δύσπνοιας καθώς και του αριθμού των παροξύνσεων ανά έτος. Ποιες όμως είναι οι θεραπευτικές επιλογές στους ασθενείς οι οποίοι θα διαπιστωθεί ότι πάσχουν από ΧΑΠ;  

Το σημαντικότερο βήμα είναι η διακοπή του καπνίσματος. Στις μέρες μας για τη διακοπή του καπνίσματος χρησιμοποιούμε διάφορες φαρμακολογικές ουσίες, όπως τα υποκατάστατα νικοτίνης η βαρενικλίνη, η βουπροπριόνη και η νοτριπτυλίνη. Το εντυπωσιακό όμως είναι πως μελέτες αναφέρουν ότι ακόμα και μία συζήτηση 3ων λεπτών με το γιατρό μπορεί να μειώσει τον αριθμό των καπνιζόντων κατά 5-10%. Άρα τα προγράμματα διακοπής γίνονται ανθρωποκεντρικά λαμβάνοντας υπόψιν όλους τους προάγοντες που αφορούν και το σωματικό αλλά και το ψυχικό κόσμο των ασθενών.  Για το λόγο αυτό στα  τα προγράμματα διακοπής εκτός από πνευμονολόγους, συμμετέχουν ψυχίατροι ψυχολόγοι διατροφολόγοι, επαγγελματίες υγείας δηλαδή με στόχο να βοηθήσουν τον καπνιστή όχι μόνο να διακόψει το τσιγάρο αλλά και να μην το ξαναρχίσει ποτέ. Εδώ στη χώρα μας το κενό στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας είναι τεράστιο σε αντίθεση με τη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας, όπου υπάρχουν πλήρως οργανωμένα κέντρα διακοπής καπνίσματος στα νοσοκομεία μας δημόσια και ιδιωτικά.  

Σε παγιωμένη νόσο τα φαρμακευτικά σκευάσματα για τη ΧΑΠ είναι πολλά (και πολύ σύντομα θα έχουμε και νέα φάρμακα). Οι κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται είναι τα βρογχοδιασταλτικά, (β2 διεγέρτες, αντιχολινεργικά, μεθυλοξανθίνες), αντιφλεγμωνώδη (εισπεόμενα στεροειδή, αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης 4), βλεννολυτικά, βλεννορυθμικά και βλεννοκινητικά όπως η αμπροξόλη και η καρβοκυστείνη. Σημαντικές φαρμακευτικές επιλογές αποτελούν οι εμβολιασμοί (για τη γρίπη ετήσια και για το πνευμονόκοκκο) καθώς και η ενδοφλέβια χορήγηση η Α1 - αντιθρυψίνη (ΑΑΤ) σε νέους ασθενείς με πανλοβιώδες εμφύσημα. Στις μη φαρμακολογικές θεραπείες σημαντικό κομμάτι καταλαμβάνει η διαδικασία της φυσικής αποκατάστασης (Rehabilitation) του ασθενούς με ΧΑΠ. Ο στόχος είναι να αναπτυχθεί  η σωματική ικανότητα, η σωματική αντοχή ώστε, να μειωθούν τα συμπτώματα να βελτιωθεί η ποιότητα της ζωής, να αυξηθεί η καθημερινή φυσική δραστηριότητα να μειωθεί το αρνητικό συναισθηματικό φορτίο. Σημαντικό κομμάτι της αποκατάστασης αποτελεί και η διατροφή κάτι από τι φαίνεται παίζει συνεχώς ρόλο σε όλα τα φλεγμονώδη νοσήματα των αεραγωγών.  

Όταν η νόσος διαπιστώνεται σε προχωρημένο στάδιο τότε παράλληλα με τα ως άνω φαρμακολογικές δηλαδή και μη θεραπευτικές επιλογές πιθανόν να χρησιμοποιηθούν και επιπλέον μέτρα θεραπευτικά όπως: η χορήγηση του οξυγόνου, βρογχοσκοπικά ελεγχόμενη μείωση του όγκου του πνεύμονα (BLVR) η ακόμα και μεταμόσχευση. 

Η φροντίδα λοιπόν όλων των πνευμονολόγων είναι ο ασθενής να διαγνωσθεί νωρίς και να αντιμετωπιστεί έτσι ώστε να μη φτάσει σε αναπνευστική ανεπάρκεια (ανάγκη για χορήγηση οξυγόνου πολλές ώρες την ημέρα), να κάνει όσο τον δυνατόν λιγότερες παροξύνσεις το χρόνο, να μην έχει ανάγκη να επισκέπτεται τα νοσοκομεία, να έχει με δύο λόγια καλή ποιότητα ζωής. Τα ως άνω μπορούν να εξασφαλίσουν εάν έχει συχνή επαφή με το πνευμονολόγο του που θα έχει συχνή επαφή που θα τον κατευθύνει. Άλλος ένας χώρος λοιπόν που η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας μπορεί να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο αφού έχει το πλεονέκτημα της αμεσότητας με τον ασθενή στην καθημερινή κλινική πράξη. 

Η ΧΑΠ είναι μία συστηματική νόσος η οποία προσβάλει πολλά συστήματα πέραν του αναπνευστικού είτε άμεσα είτε έμμεσα. Δηλαδή είτε ως νοσολογική οντότητα, από μόνη της είτε λόγο των επιπλοκών της σε άλλα συστήματα, είτε λόγο των παρενεργειών από την ανάγκη για χρόνια χρήση φαρμάκων. Ως τέτοια νόσος πρέπει να αντιμετωπίζεται που σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να έχει συχνή επαφή με το γιατρό του και πιθανός συνεργασία με γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων.

Από τον Οκτώβριο του 2013 στο Πρότυπο Κέντρο Υγείας (Κ.Υ) Περιστερίου του οποίου τη λειτουργία συνδράμει το ΚΕΕΛΠΝΟ, ξεκίνησαν δωρεάν προγράμματα ελέγχου της ΧΑΠ καθώς και δωρεάν προγράμματα διακοπής καπνίσματος .Αντίστοιχες δράσεις  προγραμματίζονται  και για άλλους δήμους . Προτεραιότητα αποτελεί η ευαισθητοποίηση του κόσμου, σε πολλαπλούς άξονες: την ανάδειξη της ΧΑΠ, την αντιμετώπισή της, τη διακοπή ή τη μη έναρξη της καπνιστικής συνήθειας, την αναγκαιότητα της αύξησης της εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού. Επίσης στο Κ.Υ Περιστερίου από τον Ιούνιο του 2014 πραγματοποιείτε  με εξαιρετική ανταπόκριση από τον κόσμο “Σχολείο Άσθματος” το οποίο βοηθά τους ασθενείς στην αυτοδιαχείριση της νόσου τους.Kάτι ανάλογο  σχεδιάζεται για τους ασθενείς με ΧΑΠ. όπου στόχος θα είναι η ενημέρωση και εκπαίδευση αντιμετώπισης και ελέγχου της νόσου τους και με απώτερο σκοπό να γίνουν οι ίδιοι αρωγοί υγείας στους χώρους που δουλεύουν και διαβιούν. Το βασικό μήνυμα είναι «Προστατεύουμε τη ζωή μας δε καπνίζουμε». 

Η επιτυχία αυτών των εφαρμοζόμενων προγραμμάτων υγείας ή αλλιώς των πρωτοβουλιών υγείας, απαιτεί όραμα.Στο Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.) φαίνεται πως υπάρχουν άνθρωποι που το διαθέτουν: ο  Γενικός Διευθυντής κ. Θεόδωρος Παπαδημητρίου, η Διοικητική Διευθύντρια του  Πρότυπου Κ.Υ Περιστερίου Ελεονώρα Χατζηπασχάλη, καθώς και ο φίλος και συνεργάτης Χειρουργός Ελευθέριος Φωτίου, που μας έδειξαν το δρόμο, εμείς απλώς τον διαβαίνουμε….

* Ο κ. Αλέξανδρος Κωνσταντινίδης είναι Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος του Πρότυπου Κέντρου Υγείας Περιστερίου.
 Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.)

Εγγραφείτε στο newsletter μας

Ενημερωθείτε πρώτοι για τα τελευταία νέα, αποκλειστικά ρεπορταζ και ειδήσεις απο όλο τον κόσμο